Logo PPID RSUD Ciracas

Form Permintaan Penelitian

Permohonan izin penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas

Home/Form Permintaan Penelitian

Form Permintaan Penelitian

Lengkapi data dan unggah dokumen persyaratan. Nomor tiket akan diberikan setelah formulir terkirim untuk memantau status permohonan.

Ketentuan dokumen

  • Seluruh dokumen diunggah dalam bentuk PDF.
  • Maksimal 10 MB per dokumen, total 60 MB.
  • Dokumen bertanda * wajib dilampirkan.
1

Data Peneliti

0/16 digit

2

Data Penelitian

3

Dokumen Persyaratan

Seluruh dokumen diunggah dalam bentuk PDF.

Dokumen wajib: 0/5 terunggahTotal ukuran: 1 KB / 60 MB
  1. 1

    Surat permohonan izin penelitian dari institusi *Wajib

    Ditujukan kepada PPID Dinas Kesehatan; minimal memuat tujuan penelitian, nama peneliti, nomor kontak, judul penelitian, dan lokus penelitian.

  2. 2

    Surat izin penelitian dari Dinas Kesehatan / Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur *Wajib

    Perihal permohonan izin penelitian.

  3. 3

    KTP *Wajib

  4. 4

    KAK / Proposal penelitian *Wajib

  5. 5

    Kaji etik penelitian Opsional

  6. 6

    Izin PTSP Opsional

    Jika penelitian bukan dalam rangka tugas akhir sekolah/kuliah dan tidak didanai APBD/APBN.

  7. 7

    Rekomendasi Kemendagri Opsional

    Untuk penelitian nasional (2 provinsi atau lebih).

  8. 8

    Surat dari BRIN Opsional

    Jika peneliti utama adalah WNA.

  9. 9

    Kuesioner atau daftar wawancara Opsional

  10. 10

    Surat pernyataan yang ditandatangani di atas materai *Wajib